各類病歷複製申請-高雄市立大同醫院

高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營) Kaohsiung Municipal Ta-Tung Hospital

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高雄市立大同醫院網站

各類病歷複印申請

申請方式	網路申請	現場申請
受理時間與地點	24小時	星期一至星期五8:30~20：30 星期六8:30~11:30 假日及國定假日暫停服務地點：一樓聯合服務中心電話：07-2911101轉分機8323或8324
費用	複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內)，第21頁起每頁影印費3元。放射科影像光碟申請，單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費200元/片； 2筆檢查收費400元/片；3筆檢查以上(含3筆)收費500元/片。彩色超音波及彩色內視鏡報告，各類彩色報告等：每份200元。複製檢驗、心電圖、影像及其他書面報告：20頁以內200元，第21頁起每頁影印費3元。
申請時程	病歷影印：原則上為3個工作天，但若提前完成，將提前通知取件。 (如為出院病人，至少出院隔天後，再申請辦理出院病歷摘要) 星期一至星期五8:00~20:30 星期六8:00~11:30 假日及國定假日暫停服務地點：一樓聯合服務中心
取件方式	由聯合服務中心電話通知取件。網路申請者一律採現場方式取件。
注意事項	基於個人資料保護法規範，請務必備妥相關證件至聯合服務中心取件，否則恕無法取件。曾經使用網路申請病歷影本／影像光碟而未取件，將停止網路申請權利。申請文件請務必於30天內取件，逾時銷毀，須重新辦理，並將註銷該申請案，且費用不予退還。網路申請及現場申請放射科影像光碟者，皆須在現場等待光碟燒錄時間，約三十分鐘。
資料及申請人	具備文件
本人申請／取件	身分證件正本。
代理人申請／取件	病人身分證件正本。代理人身分證件正本。病人之委託同意書。
未成年人之資料 (由法定代理人申請)／取件	A.法定代理人身分證件正本。 B.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
未成年人之資料 (由代理人申請)／取件	A.法定代理人身分證件正本。 B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。 C.法定代理人之委託同意書。 D.代理人身分證件正本。
往生者資料之申請／取件	A.具繼承權者之身分證件正本。 B.與病人之關係證明文件。 C.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 ◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

下載: 高雄市立大同醫院病歷資料申請單暨委託書

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