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高雄市立大同醫院網站
             
     
各類診斷書申請
     
             
     
類別 名稱

金額(每份)

各項
診斷證明

一般診斷書

100

一般診斷書(每增加一份)

30

英文診斷書

200

英文診斷書(每增加一份)

30

門診就醫證明書

20

醫療給付診斷證明書

500

重大傷病證明申請書

100

兵役證明診斷書

400

 
類別 名稱

金額(每份)

各項
診斷證明
 中文出生證明書 20
 英文出生證明書 200
 中文死亡證明書 50
 英文死亡證明書 200

公勞
保診斷

 保險機關之傷病診斷書

200
 保險機關之傷殘診斷書 500
鑑定費用  病症暨失能診斷書(含郵資) 550
 費用證明  複製收據 20
 醫療費用證明書 80
     
             
     

申請方式

 *住院者請於出院前向病房護理站提出申請。
 *非住院中病友,請掛號原就診科門診主治醫師開立。

 *若為複製「一般診斷書」及「收據」者,請直接至聯合服務中心申請。
須備證件  *申請者須為本人(病人),或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意。
 *病人或申請者須備身份證正本。

 *未成年者請持戶口名簿。
 *受託申請者,須出示申請人及受託者之身份證正本及簽署之委託書正本。
備註  *各類申請書經醫師開立簽章後,持繳費收據至聯合服務中心蓋醫院證明書印信。
 *診斷書如已有醫院印信者,則不再用印。例:一般診斷書、門診就醫證明。
     
             
     
下載:高雄市立大同醫院病歷資料申請單暨委託書  
     
             
             


 


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