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高雄市立大同醫院網站
             
     
各類診斷書申請
     
             
     
類別 名稱

金額(每份)

各項
診斷證明

一般診斷書

100

一般診斷書(每增加一份)

30

英文診斷書

200

英文診斷書(每增加一份)

30

門診就醫證明書

20

醫療給付診斷證明書

500

重大傷病證明申請書

100

兵役證明診斷書

400

中文病歷摘要

1000/科

 
類別 名稱

金額(每份)

各項
診斷證明
 中文出生證明書 20
 英文出生證明書 200
 中文死亡證明書 50
 英文死亡證明書 200

公勞
保診斷

 保險機關之傷病診斷書

200
 保險機關之傷殘診斷書 500
鑑定費用  病症暨失能診斷書(含郵資)
 -巴氏量表
550
 費用證明  複製收據 20
 醫療費用證明書
(請至批價櫃檯申請)
80/年;
當次50
     
             
     
申請方式  *住院者請於出院前向病房護理站提出申請。
 *非住院中病友,請掛號原就診科門診主治醫師開立。
 *若為複製「一般診斷書」及「收據」者,請直接至聯合服務中心申請;收據無正本者,請至批價櫃台申請補發。
須備證件  *申請者須為本人(病人),或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意。
 *病人或申請者須備身份證正本。

 *未成年者請持戶口名簿。
 *受託申請者,須出示申請人及受託者之身份證正本及簽署之委託書正本。
備註  *各類申請書經醫師開立簽章後,持繳費收據至聯合服務中心蓋醫院證明書印信。
 *診斷書如已有醫院印信者,則不再用印。例:一般診斷書、門診就醫證明。
     
             
     
下載:高雄市立大同醫院病歷資料申請單暨委託書  
     
             
             


 


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